Acondroplasia, a displasia esquelética mais comum, é caracterizada por uma série de desafios médicos, funcionais e psicossociais durante toda a vida. A condição é causada por uma mutação de ganho de função comum e recorrente no FGFR3, o gene que codifica o receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos. Esta mutação leva ao comprometimento da ossificação endocondral do esqueleto humano. As características clínicas e radiográficas da acondroplasia tornam possível um diagnóstico preciso na maioria dos pacientes. Entretanto, existe uma acentuada variabilidade nos caminhos e protocolos clínicos praticados pelos clínicos que tratam crianças e adultos com esta condição. Um grupo de 55 especialistas internacionais de 16 países e 5 continentes desenvolveu declarações e recomendações de consenso que visam capturar os principais desafios e a gestão ideal da acondroplasia em cada grande etapa da vida e sub-especialidade, utilizando um processo Delphi modificado. O objetivo principal desta primeira Declaração de Consenso Internacional é facilitar a melhoria e padronização dos cuidados para crianças e adultos com acondroplasia no mundo inteiro, a fim de otimizar seus resultados clínicos e sua qualidade de vida.

Acondroplasia é uma condição hereditária que prejudica a ossificação endocondral, afetando principalmente o desenvolvimento e crescimento do esqueleto humano (FIG. 1). Esta condição é a displasia esquelética mais comum, com uma baixa estatura desproporcional, e afeta mais de 360.000 pessoas em todo o mundo.1 Existem importantes desafios médicos, funcionais e psicossociais durante toda a vida dos indivíduos com acondroplasia.^2,3

O diagnóstico pós-natal de acondroplasia é bastante simples. Uma combinação de características clínicas (isto é, macrocefalia, baixa estatura, membros curtos com rizomelia e pregas cutâneas redundantes) e radiográficas (isto é, pelve característicacomilíacacurtaequadrada, entalhessacrociáticos estreitos e estreitamento das distâncias interpediculares na coluna vertebral lombar progredindo de L1 a L5) importantes permite um diagnóstico preciso na maioria das pessoas com acondroplasia.⁴ O diagnóstico molecular também é simples devido à heterogeneidade alélica muito limitada.

Atualmente, existe uma grande variabilidade mundial no tratamento clínico de indivíduos com acondroplasia. Esta variabilidade leva a resultados diferentes com relação às consequências médicas, funcionais e psicossociais da acondroplasia. Além disso, tais diferenças desafiam a capacidade dos profissionais de saúde, indivíduos afetados e suas famílias, bem como de organizações de apoio ao paciente de avaliar objetivamente protocolos de tratamento e intervenções específicos.

Esta Declaração de Consenso é a primeira a fornecer consenso e orientação internacional especializada para o atendimento multidisciplinar de indivíduos com acondroplasia ao longo de suas vidas. Esperamos que esta Declaração de Consenso possa servir como uma ferramenta útil para auxiliar em nosso conhecimento sobre acondroplasia e o atendimento de pacientes de todas as idades com acondroplasia.

Uma reunião inicial de 27 participantes (compreendendo 25 profissionais de saúde e 2 representantes de pacientes de 14 países, presidida pelo primeiro autor) foi convocada em Oslo, Noruega, em setembro de 2019, para obter insights sobre as estratégias de manejo específicas da doença relacionadas à acondroplasia durante toda a vida e as diferenças na prática entre os países. A reunião foi patrocinada pela BioMarin Pharmaceutical Inc., que prestou assistência logística e não teve nenhuma influência ou contribuição em relação ao conteúdo desta Declaração de Consenso.

Nesta reunião, foi decidido pela primeira vez que uma Declaração de Consenso para melhor padronizar protocolos de atendimento multidisciplinar para acondroplasia durante toda a vida e incluindo as perspectivas dos pacientes era uma necessidade global não atendida. Em segundo lugar, foi decidido que o grupo usaria, sempre que possível, um processo Delphi modificado para registrar sua experiência e conhecimentos combinados, com base em evidências publicadas. Em terceiro lugar, os participantes da reunião decidiram que outros indivíduos com outro tipo de experiência deveriam ser convidados a participar do projeto para garantir uma cobertura global e abrangente de todos os aspectos do atendimento. Finalmente, foi decidido que as declarações de consenso derivadas deste processo seriam submetidas para publicação com revisão por pares e divulgação por meio de grupos de apoio aos pacientes.

Vinte e sete especialistas em acondroplasia foram inicialmente identificados e selecionados com base em contribuições para a literatura científica e/ou em sua experiência e especialidade médica. Esses especialistas, tomados em seu conjunto, tratam ou já trataram mais de 7.000 pacientes com acondroplasia em todas as faixas etárias. Este grupo inicial selecionou outros 28 especialistas em acondroplasia com base nos critérios acima para maximizar a especialização do grupo e a representação geográfica.

O grupo final da Declaração de Consenso Internacional de Acondroplasia contou com 55 participantes, que são profissionais de saúde (incluindo 15 especialidades médicas) e representantes dos pacientes de 16 países espalhados pelos 5 continentes (Austrália, Ásia, América do Norte, América do Sul e Europa).

O processo Delphi modificado começou com a reunião introdutória presencial em Oslo, Noruega, que incluiu os 27 especialistas iniciais, onde esses especialistas selecionaram os tópicos gerais a serem desenvolvidos na Declaração de Consenso. Vinte e duas subequipes foram então estabelecidas, provenientes de todos os 55 participantes do Grupo de Consenso Internacional de Acondroplasia, para conduzir as revisões de literatura pertinentes e para desenvolver as declarações iniciais. Esta etapa foi seguida por duas rodadas de votação que incluíram todos os 55 especialistas e participantes. A avaliação dos participantes de cada uma das declarações foi capturada usando uma escala Likert de 5 pontos, consistindo nas opções “concordo plenamente”, “concordo”, “neutro”, “discordo”, “discordo totalmente” e “abstenção”. “Abstenção” poderia ser escolhida se um participante não sentisse que tinha conhecimentos clínicos suficientes para avaliar uma declaração específica. A plataforma on-line Within3 foi utilizada para realizar a votação e coletar os comentários e/ou feedback dos participantes sobre cada uma das declarações (para saber detalhes da votação, consulte o Conjunto de Dados Complementares).

Após a primeira rodada de votação pelos 55 participantes do Grupo de Consenso Internacional de Acondroplasia, 142 declarações (de um total de 205) alcançaram consenso, definido como 80% ou mais dos participantes votantes indicando “concordo plenamente” ou “concordo”; essas declarações não passaram por outra rodada de votação. As declarações que receberam menos de 50% dos votos dos participantes indicando “concordo plenamente” ou “concordo” após o primeiro turno de votação não foram levadas adiante. As declarações que receberam 50–79% de votos “concordo plenamente” ou “concordo” foram revisadas pelas subequipes correspondentes, guiadas pelos comentários e/ou feedback coletados durante o primeiro turno; 70 declarações revisadas foram submetidas para o segundo turno de votação e 18 declarações adicionais alcançaram o nível de consenso definido (Conjunto de Dados Complementar). Um total de 160 declarações alcançaram o consenso após o processo de dois turnos, consistindo nesta versão final da Declaração de Consenso Internacional sobre Acondroplasia.

As limitações desta Declaração de Consenso são basicamente as associadas com o processo Delphi subjacente. Os possíveis motivos de confusão deste processo de consenso incluem o processo de seleção e engajamento dos participantes especialistas, a falta de acordo universal quanto a uma definição de “consenso” e o potencial para viés de confirmação.

A acondroplasia tem transmissão autossômica dominante e é provocada por variantes patogênicas antissenso no FGFR3 (frequentemente de novo), que codifica o receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR3). A variante p.Gly380Arg (c.1138G>A) é encontrada em 98–99% dos indivíduos com acondroplasia e a variante p.Gly380Arg (c.1138G>C) é encontrada em 1%. O FGFR3 é um receptor de tirosina quinase ativado por diferentes fatores de crescimento de fibroblastos e que transmite sinais intracelulares através das vias STAT e MAPK⁵ (FIG. 1).

Embora a acondroplasia possa ser diagnosticada clinicamente sem testes moleculares, os testes genéticos podem levar à confirmação rápida quando há sinais clínicos limitados (por exemplo, no período pré-natal). Desse modo, os testes genéticos podem ajudar a distinguir a acondroplasia da hipocondroplasia ou outras displasias esqueléticas e pode aumentar a precisão dos estudos cínicos. Os painéis dos genes da displasia esquelética ou o sequenciamento completo do exoma podem ser utilizados nos pacientes com apresentações clínicas e/ou radiográficas atípicas.

O Grupo de Consenso Internacional de Acondroplasia chegou a um consenso sobre as seguintes declarações relacionadas à hereditariedade da acondroplasia: 80% dos indivíduos com essa condição têm pais não portadores de acondroplasia e sua condição é provocada por uma variante comum, de novo, de ganho de função do FGFR3. Os 20% restantes herdam a variante causal de um genitor afetado, de modo autossômico dominante. A mutação tem 100% de penetrância e todos os indivíduos heterozigotos para esta mutação terão manifestações cínicas de acondroplasia.⁵ Quando um dos pais tem acondroplasia, a probabilidade desta condição para cada um de seus futuros filhos é de 50%. Quando ambos os pais têm acondroplasia, a probabilidade de cada um de seus futuros filhos terem estatura média é de 25%, de ter acondroplasia é de 50% e de ter acondroplasia homozigótica (que normalmente é letal) é de 25%. Se um dos pais tiver acondroplasia e o outro tiver uma displasia esquelética autossômica dominante diferente, a probabilidade de seus futuros filhos terem tanto a acondroplasia como a displasia esquelética diferente é de 25%, ter somente a acondroplasia é de 25%, ter somente a displasia esquelética diferente é de 25% e não ter acondroplasia nem displasia esquelética diferente é de 25%.

Fazemos as seguintes recomendações para o diagnóstico, teste genético e testes moleculares da acondroplasia.

Recomendação 1. Os testes genéticos pré-natais são possíveis por amostragem de vilosidades coriônicas ou amniocentese para a variante patogênica de FGFR3 para qualquer gravidez na qual o feto possa ter acondroplasia, incluindo achados de ultrassom compatíveis com acondroplasia, se um ou ambos os pais tiverem essa condição, ou se pais de estatura média já tiverem uma criança com acondroplasia, devido à possibilidade de mosaicismo gonadal. A triagem pré-natal não-invasiva, usando DNA livre de células fetais extraído do sangue materno, está disponível em muitos, mas não em todos os locais. Este tipo de triagem não invasiva poderia ser utilizado se apenas o pai tiver acondroplasia ou se um dos membros do casal com estatura média já tiver um filho com acondroplasia.

Recomendação 2. Todos os adultos com acondroplasia deveriam ter acesso a um geneticista clínico ou a um aconselhamento genético para discutir os padrões de herança e a possibilidade de diagnóstico pré-natal, especialmente nas situações em que o seu/sua parceiro(a) também tenha um distúrbio monogênico — em condições ideais, esta discussão deveria acontecer antes da concepção.⁶

Recomendação 3. Quando informados sobre um diagnóstico de acondroplasia durante o período pré-natal, os pais devem receber apoio psicológico e informações para o atendimento da criança, incluindo expectativas futuras. Apresentar os pais a grupos de defesa e apoio tem sido comprovadamente benéfico.^7,8

Recomendação 4. Em bebês e crianças pequenas com suspeita de acondroplasia, normalmente não é indicada uma pesquisa completa do esqueleto.^2,3,9–11

Recomendação 5. A análise genética do gene FGFR3 pode ser considerada nos indivíduos com suspeita clínica e/ou radiológica de acondroplasia para confirmar o diagnóstico, ajustar o atendimento clínico e excluir outras possíveis displasias esqueléticas que podem imitar a acondroplasia.

Recomendação 6. Os achados ultrassonográficos de acondroplasia geralmente não são aparentes antes de 24 semanas de gestação e costumam ser bastante sutis.⁵ Os testes genéticos realizados em virtude da presença de anomalias no ultrassom que sugerem acondroplasia antes de 24 semanas de gestação devem considerar cuidadosamente outras displasias esqueléticas mais graves e incluir testes dessas outras anomalias esqueléticas, a menos que um dos pais ou irmãos seja portador de acondroplasia.

A acondroplasia tem transmissão autossômica dominante e é provocada por variantes patogênicas antissenso no FGFR3 (frequentemente de novo), que codifica o receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR3). A variante p.Gly380Arg (c.1138G>A) é encontrada em 98–99% dos indivíduos com acondroplasia e a variante p.Gly380Arg (c.1138G>C) é encontrada em 1%. O FGFR3 é um receptor de tirosina quinase ativado por diferentes fatores de crescimento de fibroblastos e que transmite sinais intracelulares através das vias STAT e MAPK5 (FIG. 1).

Embora a acondroplasia possa ser diagnosticada clinicamente sem testes moleculares, os testes genéticos podem levar à confirmação rápida quando há sinais clínicos limitados (por exemplo, no período pré-natal). Desse modo, os testes genéticos podem ajudar a distinguir a acondroplasia da hipocondroplasia ou outras displasias esqueléticas e pode aumentar a precisão dos estudos cínicos. Os painéis dos genes da displasia esquelética ou o sequenciamento completo do exoma podem ser utilizados nos pacientes com apresentações clínicas e/ou radiográficas atípicas.

O Grupo de Consenso Internacional de Acondroplasia chegou a um consenso sobre as seguintes declarações relacionadas à hereditariedade da acondroplasia: 80% dos indivíduos com essa condição têm pais não portadores de acondroplasia e sua condição é provocada por uma variante comum, de novo, de ganho de função do FGFR3. Os 20% restantes herdam a variante causal de um genitor afetado, de modo autossômico dominante. A mutação tem 100% de penetrância e todos os indivíduos heterozigotos para esta mutação terão manifestações cínicas de acondroplasia.⁵ Quando um dos pais tem acondroplasia, a probabilidade desta condição para cada um de seus futuros filhos é de 50%. Quando ambos os pais têm acondroplasia, a probabilidade de cada um de seus futuros filhos terem estatura média é de 25%, de ter acondroplasia é de 50% e de ter acondroplasia homozigótica (que normalmente é letal) é de 25%. Se um dos pais tiver acondroplasia e o outro tiver uma displasia esquelética autossômica dominante diferente, a probabilidade de seus futuros filhos terem tanto a acondroplasia como a displasia esquelética diferente é de 25%, ter somente a acondroplasia é de 25%, ter somente a displasia esquelética diferente é de 25% e não ter acondroplasia nem displasia esquelética diferente é de 25%.

Fazemos as seguintes recomendações para o diagnóstico, teste genético e testes moleculares da acondroplasia.

Recomendação 1. Os testes genéticos pré-natais são possíveis por amostragem de vilosidades coriônicas ou amniocentese para a variante patogênica de FGFR3 para qualquer gravidez na qual o feto possa ter acondroplasia, incluindo achados de ultrassom compatíveis com acondroplasia, se um ou ambos os pais tiverem essa condição, ou se pais de estatura média já tiverem uma criança com acondroplasia, devido à possibilidade de mosaicismo gonadal. A triagem pré-natal não-invasiva, usando DNA livre de células fetais extraído do sangue materno, está disponível em muitos, mas não em todos os locais. Este tipo de triagem não invasiva poderia ser utilizado se apenas o pai tiver acondroplasia ou se um dos membros do casal com estatura média já tiver um filho com acondroplasia.

Recomendação 2. Todos os adultos com acondroplasia deveriam ter acesso a um geneticista clínico ou a um aconselhamento genético para discutir os padrões de herança e a possibilidade de diagnóstico pré-natal, especialmente nas situações em que o seu/sua parceiro(a) também tenha um distúrbio monogênico — em condições ideais, esta discussão deveria acontecer antes da concepção.⁶

Recomendação 3. Quando informados sobre um diagnóstico de acondroplasia durante o período pré-natal, os pais devem receber apoio psicológico e informações para o atendimento da criança, incluindo expectativas futuras. Apresentar os pais a grupos de defesa e apoio tem sido comprovadamente benéfico.^7,8

Recomendação 4. Em bebês e crianças pequenas com suspeita de acondroplasia, normalmente não é indicada uma pesquisa completa do esqueleto.^2,3,9–11

Recomendação 5. A análise genética do gene FGFR3 pode ser considerada nos indivíduos com suspeita clínica e/ou radiológica de acondroplasia para confirmar o diagnóstico, ajustar o atendimento clínico e excluir outras possíveis displasias esqueléticas que podem imitar a acondroplasia.

Recomendação 6. Os achados ultrassonográficos de acondroplasia geralmente não são aparentes antes de 24 semanas de gestação e costumam ser bastante sutis.⁵ Os testes genéticos realizados em virtude da presença de anomalias no ultrassom que sugerem acondroplasia antes de 24 semanas de gestação devem considerar cuidadosamente outras displasias esqueléticas mais graves e incluir testes dessas outras anomalias esqueléticas, a menos que um dos pais ou irmãos seja portador de acondroplasia.

A gravidez é uma experiência que muda a vida de toda mulher. Este Grupo de Consenso Internacional de Acondroplasia concorda que a gravidez é controlável para mulheres com acondroplasia⁶; entretanto, alguns aspectos precisam ser considerados por razões de segurança. Esses aspectos incluem a avaliação médica pré-concepção, o atendimento do trabalho de parto prematuro e do parto, incluindo o local, o modo, a anestesia e o cuidado perinatal; o parto cesáreo é recomendado devido à anatomia pélvica.⁶

Fazemos as seguintes recomendações quanto ao controle da gravidez nas mulheres com acondroplasia.

Recomendação 11. As mulheres com acondroplasia devem ter acesso à avaliação pré-concepção de um profissional de saúde que conheça o controle da gravidez em mulheres com acondroplasia ou outras formas de baixa estatura desproporcional e que possa avaliar fatores que possam afetar a segurança da gravidez e do parto e otimizar a saúde pré-concepção.⁶

Recomendação 12. As mulheres com acondroplasia devem receber atendimento na gravidez de um obstetra e não apenas de uma parteira. Esta recomendação se baseia na maior necessidade de uma incisão cesariana e também no potencial para complicações respiratórias da gravidez.⁶

Recomendação 13. Mulheres grávidas com acondroplasia devem ser submetidas a uma avaliação clínica anestésica pré-natal, com acesso à opinião de um anestesista com experiência no cuidado de mulheres grávidas de baixa estatura. Os riscos são maiores, tanto nos anestésicos regionais quanto nos gerais, em mulheres com acondroplasia. Qualquer um dos dois pode ser utilizado no parto cesáreo, dependendo da situação clínica, do desejo da paciente e da opinião especializada do anestesista.^6,12

Recomendação 14. As mulheres com acondroplasia devem ser avaliadas regularmente durante toda a gravidez quanto a quaisquer sintomas sugestivos de deterioração no estado respiratório, cardíaco e esquelético. Se houver evidência de comprometimento, recomenda-se o encaminhamento para avaliação pelo especialista pertinente e deve haver acesso a exames apropriados (que podem incluir testes de função respiratória e ecocardiograma).⁶

Recomendação 15. Se algum dos pais tiver acondroplasia, a ultrassonografia obstétrica deve ser oferecida durante a gravidez a cada 8 semanas ou, no mínimo, de acordo com as diretrizes nacionais ou locais pertinentes. Esta programação deve incluir pelo menos um ultrassom no terceiro trimestre para maximizar a possibilidade de identificação de acondroplasia no feto.⁶

Recomendação 16. Deve haver uma discussão antecipada entre mulheres grávidas com acondroplasia e seu profissional de saúde pré-natal sobre o local e o modo de nascimento planejado e as opções de anestesia.

Recomendação 17. Mulheres com acondroplasia devem ser informadas de que não correm maior risco de nascimento espontâneo pré-termo, mas que o nascimento prematuro induzido pode ser necessário por razões maternas.⁶

Recomendação 18. O controle do parto em mulheres com acondroplasia (espontâneo ou induzido) antes da viabilidade fetal deve ser individualizado sob os cuidados de um obstetra experiente. O parto vaginal pode ser conveniente, dependendo das circunstâncias clínicas.⁶

Recomendação 19. O parto após 32 semanas de gestação deve ser por cesárea devido à forma e tamanho da pelve nas mulheres com acondroplasia. Em casos de ameaça de parto prematuro antes das 32 semanas, convém fazer uma avaliação do tamanho fetal em comparação com o tamanho pélvico, sendo o modo de parto determinado pela proporção cefalopélvica prevista.⁶

Recomendação 20. O momento do parto por cesárea planejado em mulheres com acondroplasia deve ser determinado por circunstâncias clínicas individuais, mas não precisa ser rotineiramente antes do termo.⁶

Recomendação 21. O parto planejado em mulheres com acondroplasia deve, quando possível, ocorrer em um hospital com instalações de cuidados críticos no local e acesso rápido a produtos de sangue e equipamentos avançados de vias aéreas.⁶

Recomendação 22. Considerando que as mulheres com acondroplasia têm um volume de sangue materno inferior à média, os que atendem ao parto devem estar cientes de que pode ocorrer comprometimento hemodinâmico após o nascimento, mesmo com perda apenas moderada de sangue no parto. O gerenciamento cuidadoso de fluidos e a substituição do produto sanguíneo é essencial devido ao risco de sobrecarga de fluidos.

Recomendação 23. Os cuidados pós-natais devem, quando possível, ocorrer em um ambiente adaptado para permitir que uma mulher com acondroplasia possa cuidar normalmente de seu bebê e maximizar sua recuperação, ou seja, camas com altura adequada, berços ao lado e instalações sanitárias acessíveis.

A conscientização e a gestão adequada das questões médicas, funcionais e psicossociais que podem ocorrer ao longo da vida em pessoas com acondroplasia é fundamental para facilitar os melhores resultados possíveis e influenciar positivamente a qualidade de vida dos indivíduos com esta condição e de suas famílias. Os marcos de desenvolvimento são diferentes para a maioria das crianças com acondroplasia em comparação com os pares de mesma idade e de estatura média.^13,14 Durante a infância, muitas têm complicações médicas, tais como distúrbios respiratórios do sono, otite média e estenose severa do forame magno (estenose foraminal) com compressão cervicomedular, que podem aumentar o risco de morte súbita se não forem diagnosticados e tratados adequadamente.^3,8,15–17 A perda auditiva condutiva é comum e pode afetar o desenvolvimento da fala em crianças.18 As manifestações musculoesqueléticas, incluindo estenose espinhal e geno varo, são prevalentes e podem levar a dores crônicas em adultos com acondroplasia.^19–21 A função física e a saúde podem sofrer declínio, notadamente na quarta década de vida.19,20 A acondroplasia também pode estar associada a uma redução na qualidade de vida devido a deficiências funcionais e desafios psicossociais e, em alguns indivíduos, a condição está associada a uma menor expectativa de vida.^22–26

Devido aos efeitos multissistêmicos e vitalícios da acondroplasia, é fundamental adotar uma abordagem multidisciplinar e pró-ativa para o cuidado clínico e psicossocial de indivíduos com acondroplasia ao longo de sua vida.
Due to the multisystemic and lifelong effects of achondroplasia, it is critical to adopt a multidisciplinary and pro-active approach to the clinical and psychosocial care of individuals with achondroplasia throughout their life.

A acondroplasia está associada a uma maior taxa de morbidade e a complicações médicas potencialmente fatais durante toda a vida.^8,16 Muitas complicações, tais como distúrbios respiratórios do sono, estenose foraminal e atraso no desenvolvimento, se beneficiam da intervenção precoce e são mais comuns nos dois primeiros anos de vida.^3,16,17 A equipe de atendimento especializado, trabalhando em paralelo com a equipe local de saúde, deve realizar avaliações regulares dos bebês no primeiro ano de vida. A frequência deve ser pelo menos a cada 2-4 meses inicialmente e depois a cada 3-6 meses, dependendo da situação clínica e dos recursos locais.^8,27

Fazemos as seguintes recomendações quanto ao controle da acondroplasia em bebês.

Recomendação 24. Os bebês com acondroplasia devem ser encaminhados a um centro de referência de displasia esquelética ou a um profissional de saúde com experiência em acondroplasia, assim que o diagnóstico for estabelecido.

Recomendação 25. Todas as crianças com acondroplasia devem receber acompanhamento regular por uma equipe multidisciplinar, orientada por um profissional de saúde com experiência em acondroplasia. É importante um monitoramento atento nos primeiros 2 anos de vida.^2,3,15,27

Recomendação 26. Os pais de bebês com acondroplasia devem receber gráficos específicos e um registro de parâmetros de crescimento (altura, peso e circunferência da cabeça) para acompanhamento de controle.^28–32

Recomendação 27. Os marcos de desenvolvimento motor fino e grosso são diferentes para a maioria das crianças com acondroplasia em comparação com os pares da mesma idade com estatura média. Os bebês com acondroplasia devem ser avaliados quanto ao desenvolvimento motor grosso e fino e quanto às habilidades de comunicação usando ferramentas de triagem específicas da acondroplasia. Se for observado atraso no desenvolvimento, uma RM da cabeça e da coluna vertebral e uma avaliação por um pediatra e/ou neurologista devem ser consideradas.^13,16,27,33

Recomendação 28. Os pais devem ser informados com antecedência sobre o posicionamento e manuseio de bebês com acondroplasia, incluindo evitar sentá-los cedo, e opções apropriadas para assentos de carro e carrinhos de bebê.^8,15,34

Recomendação 29. Uma avaliação cuidadosa da compressão cervicomedular é obrigatória a cada avaliação clínica em bebês e crianças pequenas com acondroplasia. Os sinais e sintomas da compressão cervicomedular incluem regressão ou atraso na aquisição de marcos motores, apneia, dificuldade de deglutição, baixo ganho de peso, clonus, reflexos anormais e fraqueza. Com relação a sinais ou sintomas, devem ser avaliados urgentemente por um neurocirurgião pediátrico.^3,8,16,35

Recomendação 30. Uma maior incidência de distúrbios respiratórios do sono está presente em bebês com acondroplasia e os pais devem ser informados sobre sinais típicos de apneia do sono. Um estudo polissonográfico deve ser realizado quando problemas respiratórios forem óbvios ou suspeitos, mas, em qualquer caso, concluído durante o primeiro ano de vida de todos os bebês com acondroplasia.^3,8,27,36

Recomendação 31. A avaliação auditiva é recomendada em bebês com acondroplasia em uma fase precoce e deve ser monitorada longitudinalmente.^3,8,27

Recomendação 32. A otite média recorrente e crônica é comum em bebês com acondroplasia e o encaminhamento precoce a um especialista em otorrinolaringologia (ouvido, nariz e garganta; otorrinolaringologista) deve ser considerado.^3,8,18,27,36

Recomendação 33. Bebês com acondroplasia devem receber vacinações regulares de acordo com os programas nacionais de imunização.³⁷

A estenose foraminal é uma complicação bem conhecida na acondroplasia, com bebês e crianças mais novas correndo um risco mais alto do que os adultos e as crianças mais velhas.^16,17 Muitas clínicas de tratamento de displasia esquelética agora fazem a triagem rotineira para esta complicação no primeiro ano de vida usando imagens por ressonância magnética; se a complicação não estiver presente, então a alta suspeita clínica ainda é mantida com monitoramento cuidadoso e atento pelo menos até os 3 anos de idade. Clinicamente, esta complicação pode se apresentar com distúrbios respiratórios do sono, hipotonia ou hipertonia com reflexos aumentados e respostas plantares extensoras; no entanto, crianças e bebês com estenose foraminal também podem ser assintomáticos. A compressão medular cervical tem sido implicada como causa do aumento da mortalidade infantil na acondroplasia.^38,39 É consenso do painel de autores que a hidrocefalia sintomática é incomum na acondroplasia.^40,41

Fazemos as seguintes recomendações com relação à estenose foraminal em bebês e crianças com acondroplasia.

Recomendação 34. A avaliação neurológica regular é recomendada para todos os bebês e crianças com acondroplasia.^3,14,42

Recomendação 35. A ressonância magnética é a modalidade de imagem preferida para investigar a compressão cervicomedular em bebês e crianças com acondroplasia.^16,35,43

Recomendação 36. Em bebês assintomáticos com acondroplasia, a ressonância magnética para avaliar a junção cervicomedular e o tamanho do forame magno deve ser considerada durante os primeiros meses de vida.^{2,14,16,35,43–45}

Recomendação 37. Se a opção for por uma RM craniocervical em bebês e crianças com acondroplasia, imagens do cérebro inteiro devem ser incluídas.^40,46

Recomendação 38. A ventriculomegalia assintomática não requer tratamento nos pacientes com acondroplasia.^45,47

Recomendação 39. Uma anormalidade na avaliação neurológica de um paciente com acondroplasia, que pode indicar compressão cervicomedular, deve ser avaliada posteriormente por ressonância magnética.^16,48

Recomendação 40. A descompressão do forame magno é indicada em crianças sintomáticas com compressão cervicomedular, com ou sem mudança do sinal de ressonância magnética na medula espinhal^16,42,44,49 (mais informações podem ser encontradas na seção sobre Trato respiratório).

Recomendação 41. A descompressão do forame magno deve ser realizada por uma equipe neurocirúrgica com experiência prévia na execução deste procedimento em pacientes com acondroplasia.^12,46,50

Recomendação 42. Um paciente com acondroplasia que tenha confirmação por RM de compressão cervicomedular, mesmo na ausência de sinais ou sintomas, deve passar por uma avaliação neurocirúrgica.^{14,16,17,42,49}

Recomendação 43. Alteração nos sinais de RM sem estenose concomitante do forame magno não é incomum na medula cervical superior de crianças mais velhas e adultos com acondroplasia e não costuma justificar intervenção.^49,51,52

As diretrizes clínicas especificam a necessidade de monitorar regularmente o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes com acondroplasia, incluindo circunferência da cabeça, altura, peso e relação altura/peso.²⁷ A utilidade clínica de tais avaliações depende da disponibilidade de gráficos de crescimento adequados e padronizados, específicos para crianças e adolescentes com acondroplasia.^29,31,32,53 Devido às características anatômicas das crianças com acondroplasia, as etapas de desenvolvimento são diferentes das de crianças sem acondroplasia; portanto, devem ser usadas ferramentas de triagem específicas para cada condição. Um atraso na aquisição de marcos do desenvolvimento em comparação com o padrão para acondroplasia deve ser adequadamente investigado.¹³

O efeito do tratamento com hormônio de crescimento em crianças com acondroplasia tem sido controverso e seu efeito a longo prazo ainda não está claro.⁵⁴ O Grupo de Consenso Internacional de Acondroplasia chegou a um consenso sobre as seguintes declarações relacionadas ao tratamento com hormônio do crescimento. Crianças com acondroplasia têm concentrações séricas de hormônio de crescimento, do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 e da proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 dentro das faixas fisiológicas normais.⁵⁵ Os efeitos do tratamento com hormônio do crescimento sobre a velocidade de crescimento têm mais probabilidade de serem percebidos nos primeiros 24 meses de tratamento, mas os efeitos sobre a desproporção corporal são menos evidentes.⁵⁵

Fornecemos as seguintes recomendações relacionadas ao crescimento e desenvolvimento de pessoas com acondroplasia.

Recomendação 44. O crescimento de bebês com acondroplasia deve ser monitorado longitudinalmente a cada exame clínico, utilizando gráficos de crescimento de altura, peso e circunferência da cabeça específicos para acondroplasia.^29–32

Recomendação 45. A circunferência da cabeça deve ser monitorada regularmente (mensalmente durante o primeiro ano de vida) e plotada em gráficos de circunferência de cabeça específicos para acondroplasia.^14,27,32 A presença de crescimento rápido em conjunto com outros sinais ou sintomas clínicos de hidrocefalia ou compressão cervicomedular pode indicar a necessidade de uma avaliação neurocirúrgica.¹⁷

Recomendação 46. Bebês e crianças pequenas com acondroplasia frequentemente demonstram estratégias de movimento específicas da acondroplasia que são adaptadas a seus desafios biomecânicos.¹³

Recomendação 47. Crianças pequenas com acondroplasia que demonstrem atraso no desenvolvimento quando comparadas com marcos específicos de acondroplasia devem ser avaliadas por médicos especialistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos com conhecimento nesta área.^33,56

Recomendação 48. Famílias de bebês com acondroplasia devem receber informações e treinamento sobre posicionamento e manuseio, incluindo evitar sentá-los cedo para reduzir o potencial de desenvolvimento de uma cifose toracolombar fixa e evitar a morte posicional incidental em assentos de automóveis.^2,14,34,57

Recomendação 49. Crianças pequenas com acondroplasia geralmente demonstram atrasos no desenvolvimento da independência em certas habilidades cotidianas de autocuidado.^33,56 A necessidade de equipamentos adaptativos, dispositivos de mobilidade ou modificações ambientais em casa, na escola, no trabalho ou na comunidade para maximizar a independência deve ser considerada em cada avaliação clínica de indivíduos com acondroplasia.¹³

Recomendação 50. A dor é um problema comumente relatado durante toda a vida em indivíduos com acondroplasia e deve ser monitorada a cada exame médico.^19,22

Recomendação 51. Famílias e crianças com acondroplasia devem receber informações sobre a importância do exercício durante toda a vida, a fim de manter a força, o corpo e a massa adiposa saudáveis, assim como a flexibilidade.^{8,14,27,58–60}

Recomendação 52. A varredura DEXA não é indicada para avaliação da densidade óssea em pacientes com acondroplasia, mas pode ser considerada para avaliar a porcentagem de adiposidade corporal.⁶¹

O monitoramento regular das crianças com acondroplasia deve ser feito nas idas ao consultório. Devido à anatomia das crianças com acondroplasia, os marcos motores brutos costumam seguir um padrão diferente do observado nas crianças de estatura média. Os pais devem ser tranquilizados quanto à normalidade disso na acondroplasia. É importante poder identificar quando uma criança foge ao normal para que investigações e apoio adequados possam ser fornecidos.^3,8,13

Crianças e adultos com acondroplasia podem achar a perda de peso um desafio e a obesidade é comum nesta população.^59,60 O aumento de peso terá um efeito adverso nas articulações e na subsequente mobilidade e independência. O incentivo precoce às atividades físicas regulares, como a natação, concomitantemente com uma alimentação saudável promoverá um estilo de vida saudável, o bem-estar mental e a prevenção da obesidade.⁶²

A cifose toracolombar (gibbus) em bebês com acondroplasia é comum, mas deve ser resolvida quando a criança começa a se movimentar. Entretanto, 30% das crianças com acondroplasia têm gibbus residual e preocupações associadas com a estenose da medula espinhal.3 Os pacientes com curvas cifóticas entre 20-40 graus um ano após a mobilização devem ser cuidadosamente acompanhados e deve ser considerado o encaminhamento para uma equipe experiente em coluna vertebral.^63–66

O geno varo ocorre nas crianças devido á frouxidão ligamentar. Crianças com acondroplasia apresentam progressão contínua da deformidade em varo.21 A avaliação clínica deve incluir o questionamento sobre desconforto ou dor induzido por atividade física.^3,21

É importante que o aconselhamento terapêutico e o tratamento médico ocorram em conjunto com um cirurgião pediátrico ortopédico e/ou cirurgião pediátrico da coluna vertebral. Os cirurgiões devem estar familiarizados com o que é normal na acondroplasia e as implicações e efeitos sobre a qualidade de vida que a cirurgia da coluna vertebral ou ortopédica pode ter em pacientes com acondroplasia em comparação com outros pacientes. Sendo assim, as decisões sobre as operações são melhor tomadas no contexto ou em conjunto com a equipe multidisciplinar de acondroplasia.

Fazemos as seguintes recomendações quanto ao controle da acondroplasia em crianças.

Recomendação 53. Os derrames no ouvido médio são comuns em crianças com acondroplasia e podem prejudicar a audição. Esta condição deve ser examinada com avaliações audiológicas pelo menos anualmente na primeira infância e, se houver preocupações, as crianças devem ser encaminhadas ao otorrinolaringologista para consideração do uso de drenos.^2,3,8,27,36

Recomendação 54. Se houver atraso de fala e linguagem considerando-se os marcos do desenvolvimento na acondroplasia, então a criança deve ser encaminhada para fonoterapia.^36,67

Recomendação 55. A apneia obstrutiva do sono (AOS) pode ser uma complicação comum da acondroplasia que se manifesta como apneia ou ronco. Os pais devem ser informados sobre esses sintomas e os médicos devem perguntar sobre AOS durante as consultas.^{3,8,27,68–70}

Recomendação 56. Em cada consulta com uma criança portadora de acondroplasia, deve-se incentivar um estilo de vida com ênfase na atividade física e na alimentação saudável.

Recomendação 57. Bebês e crianças com acondroplasia nos quais se observa um desenvolvimento atrasado em relação aos seus pares igualmente portadores de acondroplasia quando avaliados usando as recomendações de alcance dos marcos do desenvolvimento específicos da condição devem ser encaminhados a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos com conhecimento nesta área.^13,56

Recomendação 58. Crianças com acondroplasia devem ser avaliadas por um fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional com conhecimento nesta área para apoiar o desenvolvimento de habilidades de independência, particularmente no que tange ao autocuidado.^8,15,33

Recomendação 59. Tropeções e quedas podem ser comuns quando a criança começa a andar. Os pais devem ser encorajados a manter a criança ativa, mas estar cientes de que ela pode tropeçar e cair com mais frequência do que as crianças de estatura média, portanto devem ser tomadas as precauções apropriadas.¹⁵

Recomendação 60. O monitoramento cuidadoso da coluna vertebral deve ser realizado em crianças com acondroplasia. Se uma cifose não tiver sido resolvida dentro de um ano ou for progressiva em uma criança que esteja caminhando, recomenda-se consultar um cirurgião ortopédico pediátrico com experiência em acondroplasia.^3,63,64,66

Recomendação 61. O geno varo pode começar a se desenvolver nesta faixa etária (2-12 anos) e tornar-se pronunciado. Se for progressivo, deve ser considerada uma avaliação por um cirurgião ortopédico pediátrico com experiência em acondroplasia.^2,3,21,71

Recomendação 62. Nesta fase, a possibilidade de crianças com acondroplasia serem submetidas a procedimentos de alongamento de membros pode ser discutida e explicada ao paciente, família e cuidadores. É aconselhável uma consulta com um psicólogo antes de se submeter a procedimentos de alongamento de membros.⁷²

Recomendação 63. Em toda consulta, a equipe médica deve investigar ativamente a presença de dor e/ou fadiga nas crianças com acondroplasia. Se estes sintomas estiverem presentes, deve ser feita uma avaliação clínica para determinar a causa.

Recomendação 64. Intervenções cirúrgicas só devem ser realizadas por cirurgiões com experiência em acondroplasia e as decisões devem ser tomadas em conjunto, contando com a contribuição de toda a equipe multidisciplinar de acondroplasia.

Recomendação 65. Avaliações dentárias regulares para todas as crianças com acondroplasia devem ser encorajadas e o encaminhamento para a ortodontia deve ser feito quando necessário.⁷³

Recomendação 66. Crianças com acondroplasia devem usar assentos de carro bem ajustados durante o máximo de tempo possível e de acordo com as normas de segurança locais.

As características biomecânicas e a baixa estatura desproporcional associadas à acondroplasia criam desafios para os indivíduos no que diz respeito à realização do autocuidado, condução de veículos, ambulação independente e desempenho diário. Uma avaliação funcional de adolescentes e adultos com acondroplasia pode ajudar a identificar neste grupo as limitações de capacidade de atividade e restrições de participação, e direcionar a prestação de serviços apropriados e oportunos ou adaptações ambientais para ajudar na independência. O encaminhamento de pacientes a fisioterapeutas e/ou terapeutas ocupacionais com conhecimento nesta área pode ajudar com o fornecimento oportuno de equipamentos para maximizar a independência.

A obesidade é um grande problema de saúde na acondroplasia, necessitando de um controle clínico precoce, porém complexo.^60,74 O cuidado preventivo pode ser direcionado para identificar crianças e adolescentes que corram um alto risco de desenvolver obesidade. Adolescentes com acondroplasia devem receber informações sobre exercícios e/ou esportes apropriados por profissionais de saúde com experiência no trabalho com indivíduos portadores desta condição para minimizar os riscos de lesões ou complicações. As atividades físicas ajudarão no humor, no bem-estar mental, na manutenção de um peso adequado para a altura, na amplitude músculo-esquelética e na promoção da inclusão social.⁶²

Alguns adolescentes podem evitar o uso de equipamentos adicionais ou modificados na escola devido à preocupação de que isso possa fazer com que outros os provoquem ou façam perguntas que eles não se sintam à vontade para responder.^3,26 A família deve ser questionada se alguma preocupação se interpõe no acesso ao apoio e, em seguida, deve ser oferecido suporte para ajudar a superar esses obstáculos.

Fazemos as seguintes recomendações quanto ao controle da acondroplasia em adolescentes.

Recomendação 67. Recomenda-se o acompanhamento regular dos adolescentes com acondroplasia, de preferência por um profissional de saúde ou equipe de saúde aliada com experiência em lidar com esta faixa etária.^8,15,27

Recomendação 68. Os efeitos da dor no humor, autocuidado e atividades de lazer nos adolescentes com acondroplasia devem ser avaliados e monitorados especificamente.

Recomendação 69. Adolescentes com sintomas de estenose espinhal devem ser encaminhados a um profissional especializado em coluna vertebral com experiência no manejo de indivíduos com acondroplasia.^20,75

Recomendação 70. A necessidade de equipamentos adaptativos, dispositivos de mobilidade ou modificações ambientais necessárias para maximizar a independência deve ser avaliada regularmente em adolescentes com acondroplasia.^8,15,27

Recomendação 71. Problemas de sobrepeso e obesidade são comuns nos adolescentes com acondroplasia. O monitoramento do peso usando gráficos de crescimento e IMC específicos da condição e informações pertinentes à alimentação saudável devem ser fornecidos em cada consulta de acompanhamento, envolvendo a família inteira.

Recomendação 72. Os adolescentes portadores de acondroplasia devem ser incentivados a manter um estilo de vida saudável.^62,76,77

Recomendação 73. Adolescentes com acondroplasia podem se beneficiar do apoio de profissionais dedicados para ajudar na adaptação à sua condição e no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento para a escola, emprego e ambientes sociais.^8,15

Embora a maioria dos indivíduos com acondroplasia leve uma vida normal, o diagnóstico pode ter efeitos consideráveis sobre sua saúde física e mental.^{20,23,25,26,78} Complicações clínicas relacionadas à acondroplasia podem ocorrer durante toda a vida, exigindo acompanhamento e controle regulares. É importante diagnosticar e tratar adequadamente os sintomas de estenose espinhal e AOS.^20,79–81 Infecções auditivas recorrentes na infância e a anatomia craniofacial na acondroplasia resultam em risco de deficiência auditiva na vida adulta.^82,83 O monitoramento regular da pressão arterial é importante, assim como a prevenção do ganho de peso, mantendo uma dieta saudável e atividade física regular.^84,85 Vários estudos têm relatado uma alta prevalência de dor e declínio da saúde física em adultos com acondroplasia, afetando seu funcionamento diário.^19,20,22 As pessoas com acondroplasia não parecem correr um risco maior de malignidade em comparação com o restante da população.^15,24,38 No entanto, elas devem participar de programas de triagem adequados (por exemplo, mamografia e esfregaço cervical) conforme recomendado para a população geral.

A necessidade de ajuda e adaptações no trabalho e em casa deve ser considerada para promover a maior participação possível. A avaliação do bemestar psicossocial e a possível necessidade de suporte adicional devem fazer parte do cuidado de saúde de rotina para todos, não apenas para os portadores de acondroplasia. Entretanto, vários estudos demonstraram que os adultos com acondroplasia tendem a ter uma pontuação mais baixa nos questionários de qualidade de vida, tanto no domínio físico quanto no mental, do que a população em geral.^{19,22,23,25,26} O suporte apropriado deve ser disponibilizado para os adultos portadores de acondroplasia e deve ser fornecido respeitando a cultura do indivíduo.

Fazemos as seguintes recomendações para o tratamento dos adultos portadores de acondroplasia.

Recomendação 74. Dor nas costas, combinada com sintomas neurológicos, como claudicação, espasticidade, distância de caminhada reduzida ou disfunção vesical e/ou intestinal, pode estar relacionada com estenose espinhal em adultos com acondroplasia e uma ressonância magnética de toda a coluna vertebral deve ser considerada.^20,80,86

Recomendação 75. Na presença de estenose espinhal sintomática em adultos com acondroplasia, nos quais a imagem demonstra evidência de impacto ou compressão da medula espinhal, deve ser considerado o encaminhamento imediato para um centro de coluna vertebral experiente no manejo da estenose espinhal na acondroplasia.^20,75

Recomendação 76. Em adultos com acondroplasia que apresentem sintomas sugestivos de AOS, deve ser realizado um estudo de sono noturno.⁸¹

Recomendação 77. A pressão arterial deve ser monitorada regularmente em adultos com acondroplasia usando um manguito que se ajuste adequadamente ao braço. A medição da pressão arterial no antebraço é uma opção quando a contração do cotovelo ou rizomelia impedir a medição na parte superior do braço.^84,87

Recomendação 78. Adultos com acondroplasia podem correr um maior risco de perda auditiva precoce. Deve haver um baixo limiar para avaliação dos indivíduos sintomáticos e consideração da triagem de rotina em uma idade mais precoce do que na população em geral.^83,88

Recomendação 79. A dor deve ser monitorada longitudinalmente nos adultos portadores de acondroplasia em cada avaliação clínica. O efeito que a dor tem no humor, autocuidado, educação, emprego e atividades de lazer em indivíduos com acondroplasia deve ser especificamente examinado e monitorado usando escalas de resultados relatados pelo paciente, como o Inventário Breve da Dor (IBD).^19,20,22,26

Recomendação 80. Adultos com acondroplasia devem fazer check-ups de rotina, como aconselhado para a população geral em suas comunidades.

Recomendação 81. Os adolescentes mais velhos e os adultos portadores de acondroplasia devem ter acesso ao aconselhamento genético para fornecer informações sobre as opções reprodutivas.

Recomendação 82. Adultos com acondroplasia devem receber apoio psicossocial como parte de sua rotina de saúde, o que pode incluir uma avaliação formal por um profissional treinado.^23,25

Recomendação 83. A anestesia em pessoas com acondroplasia deve ser realizada por profissionais experientes nessa condição e seguir recomendações consensuais.¹²

Recomendação 84. Auxílios e adaptações, incluindo adaptações de carro, são necessários para adultos com acondroplasia.²⁰

O acesso a cuidados especializados é um grande desafio em todas as regiões do mundo onde médicos com experiência no tratamento da acondroplasia não estão disponíveis. As declarações de consenso relacionadas às áreas de especialidade, portanto, se concentram nas respectivas questões clínicas-chave. Incluem considerações práticas sobre os tipos e a frequência das avaliações e intervenções na especialidade, afim de proporcionar uma abordagem global e sustentável para cuidar de todos os indivíduos com acondroplasia. Literatura e evidências pertinentes têm sido usadas como referência onde quer que elas existam. Os autores consideram de suma importância que os profissionais de saúde “não especialistas” (por exemplo, aqueles com experiência limitada ou sem experiência prévia no tratamento de pacientes com acondroplasia) busquem assistência e orientação especializada ou encaminhem seus pacientes a tais especialistas para facilitar a obtenção dos melhores resultados.

Normalmente, observa-se uma cifose toracolombar nos bebês com acondroplasia; a incidência tem sido relatada em até 90%, diminuindo depois que a criança começa a se movimentar.^14,34,66,89 Vários autores propuseram que o desenvolvimento de uma cifose toracolombar fixa poderia ser exacerbado por períodos prolongados de posicionamento com flexão total da coluna vertebral.^2,90 Os efeitos da hipotonia do tronco e aumento do peso da cabeça, bem como da frouxidão ligamentar combinam-se com o efeito da gravidade para promover uma posição sentada descaída, o que pode contribuir para o aumento da cunha anterior da vértebra e o estreitamento do canal espinhal.^34,57,89 Na grande maioria dos pacientes, a deformidade cifótica se resolve espontaneamente; no entanto, o tratamento com o uso de colete pode ser considerado nas crianças com hipotonia acentuada e/ou atraso motor, para impedir a progressão. Em situações onde a fusão e estabilização da coluna vertebral estão sendo consideradas após descompressão abrangendo mais de cinco níveis espinhais, o efeito da consequente redução da mobilidade lombar da coluna vertebral sobre as atividades da vida diária desses pacientes deve ser considerado, o que é ainda mais exacerbado por braços curtos e (muitas vezes) extensão limitada do cotovelo.⁷⁵ Este painel de autores concorda que a cifose toracolombar é frequentemente verificada durante a infância em indivíduos com acondroplasia, mas se resolve sem intervenção ou tratamento na maioria dos bebês quando eles começam a andar.^34,64,66

O painel de autores chegou a um consenso sobre as seguintes recomendações relacionadas ao cuidado com a coluna vertebral nos indivíduos portadores de acondroplasia.

Recomendação 85. A estenose toracolombar nos indivíduos com acondroplasia pode levar a sinais e sintomas de claudicação neurogênica. Esta condição pode ser mitigada por intervenções conservadoras, como perda de peso e fisioterapia.²⁷ No entanto, se o tratamento conservador fracassar, a cirurgia pode ser benéfica.^57,91

Recomendação 86. A cifose toracolombar é muito comum nos bebês com acondroplasia. Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente e, se a cifose toracolombar for pronunciada, os pacientes devem passar por radiografias como ponto de referência e por radiografias subsequentes, conforma a indicação clínica, se a cifose for progressiva.^{3,34,57,64,66,91}

Recomendação 87. No momento da descompressão cirúrgica inicial da coluna vertebral, a fusão e estabilização devem ser realizadas em pacientes esqueleticamente imaturos com acondroplasia, dada a propensão para o desenvolvimento da cifose pós-laminectomia devido ao crescimento contínuo da coluna vertebral.^63,75

Recomendação 88. Para evitar o agravamento da cifose após a cirurgia, recomenda-se a fusão e estabilização em pacientes esqueleticamente maduros portadores de acondroplasia submetidos a descompressão espinhal em mais de cinco níveis cruzando uma zona de junção, e em pacientes com alinhamento sagital desfavorável, incluindo cifose toracolombar.^75,86

Recomendação 89. A estenose do canal espinhal pode levar a sinais de mielopatia quando ocorrer na coluna cervical e torácica. A RM é recomendada nos pacientes portadores de acondroplasia que apresentem sintomas neurológicos como fraqueza, atividade locomotora e/ou motora fina prejudicada, alterações na continência vesical e intestinal, ou reflexos patológicos como hiperreflexia e clonus.^20,75,92

O desalinhamento das extremidades inferiores é frequente em pacientes com acondroplasia, sendo complexo e multifatorial em relação à etiologia da deformidade.²¹ Esta deformidade caracteriza-se por uma deformação tridimensional, complexa e dinâmica do membro inferior⁷¹, sendo diferenciada por geno varo, torção tibial interna e genu recurvatum.^3,93,94 Este Grupo de Consenso Internacional de Acondroplasia concorda que o geno varo é um achado frequente nos indivíduos com acondroplasia e que ocorre em 40%–70% deles.²¹ O geno varo pode ser simétrico ou assimétrico e pode ser associado ou não à torção tibial interna e ao genu recurvatum.^3,94 Além disso, o desalinhamento dos membros inferiores (ou geno varo) em indivíduos com acondroplasia pode resultar em dificuldade de marcha e dor no joelho ou na perna; no entanto, essas condições raramente levam à osteoartrite do joelho.^21,95,96

Fazemos as seguintes recomendações de consenso para o tratamento do geno varo em pacientes portadores de acondroplasia.

Recomendação 90. A avaliação clínica do alinhamento dos membros inferiores em indivíduos com acondroplasia deve ser feita em posição prona, supina e de pé para analisar a torção interna da tíbia, a instabilidade mediolateral e o genu recurvatum, bem como durante a marcha para identificar o empuxo lateral.³

Recomendação 91. A avaliação da deformidade angular dos membros inferiores na acondroplasia requer radiografias anterior-posterior em pé, de todo o comprimento de ambas as pernas (dos quadris aos tornozelos), com a patela voltada para a frente.^71,97–99

Recomendação 92. Procedimentos cirúrgicos como as osteotomias ou o crescimento guiado para corrigir desalinhamento dos membros inferiores, devem ser realizados em centros de excelência em acondroplasia.¹⁰⁰ O momento da correção e a técnica empregada devem ser adaptados aos sintomas, intensidade, padrões de crescimento e crescimento remanescente.^3,72.

Recomendação 93. O uso de suportes não é indicado no tratamento do geno varo em pacientes com acondoplasia.⁹⁵

Recomendação 94. As indicações cirúrgicas para correção de desalinhamento dos membros inferiores (ou geno varo) em pacientes com acondroplasia são dor medial ou lateral persistente ao redor do joelho, instabilidade (empuxo lateral) e alteração da marcha que afeta a capacidade funcional e física.^3,71

Recomendação 95. Em caso de dor lateral no joelho em indivíduos com acondroplasia, a RM deve ser considerada para descartar a presença de um menisco discoide, particularmente na ausência de deformidade angular.^101–103

As políticas dos grupos locais de defesa em relação ao alongamento de membros têm uma grande influência na decisão individual de praticar este procedimento. Embora sejam escassas as evidências nesta área, o alongamento de membros é aconselhado em alguns países e não recomendado em outros. O alongamento dos membros inferiores e superiores deve ser considerado um procedimento independente, dependendo das exigências funcionais, físicas e psicossociais de cada paciente.¹⁰⁴ O momento do alongamento dos membros varia e tem sido realizado na infância ou até na vida adulta em indivíduos com acondroplasia.^104,105 Este painel de autores da Declaração de Consenso concorda que as indicações de alongamento de membros para pacientes com acondroplasia variam amplamente entre países, dadas as diferenças nas expectativas e opiniões pessoais, culturais e geográficas. O alongamento dos membros inferiores pode aumentar o comprimento e a altura das pernas, corrigir o desalinhamento, alterar a proporção de membros inferiores-tronco e pode melhorar a qualidade de vida.^104,106 Foi demonstrado que o alongamento do úmero aumenta o comprimento do braço, o que altera a proporção tronco- membros superiores, melhora a funcionalidade e facilita o autocuidado, uma vez que a diminuição da envergadura do braço e a extensão limitada do cotovelo são comuns em indivíduos com acondroplasia.^{104,107–109} Não há consenso na literatura sobre se a cirurgia de alongamento de membros deve ser realizada, quais métodos cirúrgicos devem ser utilizados e o momento de iniciar o primeiro alongamento de membros em portadores de acondroplasia.¹⁰⁵

Fazemos as seguintes recomendações de consenso para o alongamento de membros em pacientes portadores de acondroplasia.

Recomendação 96. A consulta e avaliação específicas do paciente por uma equipe multidisciplinar deve ser feita antes e depois do alongamento dos membros em indivíduos com acondroplasia para considerar e equilibrar todos os resultados funcionais, físicos e psicossociais.^104,110

Recomendação 97. Se um paciente optar pelo alongamento de membros, o procedimento deve ser realizado em centros de excelência para pacientes com acondroplasia. Uma equipe multidisciplinar, formada por um cirurgião ortopédico-pediátrico, anestesista, fisioterapeuta e pediatra é necessária para alcançar melhores resultados e evitar complicações. Antes de realizar o alongamento dos membros é necessário realizar uma RM da coluna vertebral inteira e uma RM da coluna cervical e base do crânio para minimizar o risco de danos à medula espinhal causados pela extensão do pescoço durante a anestesia e a cirurgia.

A maioria dos indivíduos com acondroplasia não desenvolverá problemas respiratórios notáveis. A circunferência torácica é pequena em crianças com acondroplasia, mas a recuperação do crescimento nos primeiros 2 anos de vida geralmente leva a uma circunferência torácica normal em adultos. Contudo, os problemas respiratórios sempre devem ser considerados no acompanhamento dos pacientes, especialmente em conjunto com refluxo gastroesofágico.

Os indivíduos portadores de acondroplasia têm uma alta frequência de AOS devido à hipoplasia da face média^111,112 e narinas estreitas. Em bebês e crianças pequenas, a apneia central do sono também pode estar presente devido à compressão da medula espinhal na junção cervicomedular.^16,113 A AOS foi relatada em 50%–80% das crianças com acondroplasia^70,114,115 e em 60% dos adultos.⁸¹

Fornecemos as seguintes recomendações de consenso para as questões respiratórias e distúrbios respiratórios do sono na acondroplasia.

Recomendação 98. A obstrução das vias aéreas superiores e a AOS são comuns em crianças com acondroplasia e um estudo de polissonografia e sono deve ser realizado no primeiro ano de vida ou aos primeiros sinais de distúrbios respiratórios do sono, o que ocorrer primeiro; em qualquer caso, estes estudos devem ser realizados no máximo aos 2 anos de idade.^{8,12,27,68–70,114–116}

Recomendação 99. A decisão de proceder à cirurgia de descompressão de forame magno na acondroplasia é baseada em razões clínicas e radiológicas, incluindo os resultados da polissonografia. A ausência de apneia central em um estudo do sono não diminui a indicação de uma descompressão do forame magno na presença de critérios clínicos e/ou de RM. Segundo esses critérios, a descompressão cirúrgica pode levar à melhora neurológica e do desenvolvimento.^16,115

Recomendação 100. A tonsilectomia e adenoidectomia é o tratamento de primeira linha para a AOS em crianças com acondroplasia.^{68,70,113,114,116,117} A polissonografia pós-operatória deve ser concluída em 2-4 meses após a adenotonsilectomia para documentar a melhora ou resolução.⁷⁰

Recomendação 101. Crianças com acondroplasia submetidas a cirurgia das vias aéreas superiores devem ser observadas quanto a complicações pós-operatórias.111 Indivíduos com acondroplasia que se submetem a cirurgia para tratar a AOS devem ser avaliados quanto a doenças persistentes ou recorrentes, com avaliações de acompanhamento do sono.^69,113,117

Recomendação 102. Cirurgias adicionais das vias aéreas podem ser uma opção para pacientes com acondroplasia e AOS persistente após adenotonsilectomia. A avaliação por um otorrinolaringologista ou cirurgião craniofacial com experiência em acondroplasia é essencial para ver se existem outras opções cirúrgicas.^67,70,115

Recomendação 103. Crianças com acondroplasia que apresentam AOS residual após cirurgia das vias aéreas superiores devem ser avaliadas visando tratamentos alternativos, tais como pressão positiva contínua nas vias aéreas.^68,69,118

Recomendação 104. Indivíduos com acondroplasia (crianças ou adultos) com pressão positiva contínua nas vias aéreas para AOS devem ser avaliados regularmente por um especialista em medicina do sono para determinar a necessidade de repetir os estudos de sono, uma vez que a gravidade da AOS pode variar com o tempo e/ou crescimento.

Recomendação 105. Indivíduos com acondroplasia correm o risco de insuficiência respiratória durante infecções do trato respiratório (por exemplo, bronquiolite) devido aos pequenos volumes torácicos e à baixa reserva pulmonar, o que justifica medidas preventivas como evitar o fumo passivo e o contato com pessoas infectadas.¹¹⁴ Nesses pacientes, pode ser considerada a profilaxia do vírus sincicial respiratório com anticorpos monoclonais.

A otite média recorrente e a perda auditiva foram identificadas em um grande número de bebês, crianças e adultos com acondroplasia e tem sido associada à hipoplasia da face média, tubos eustaquianos encurtados, faringe pequena e aumento relativo das tonsilas e adenoides.^18,88,112 Várias equipes recomendaram que a otite média recorrente em bebês e crianças com acondroplasia seja tratada com cirurgia, colocando tubos auditivos para evitar a perda auditiva condutiva.^2,36 A perda auditiva relacionada à otite média é considerada uma contribuição importante para atrasos da fala e articulação tardia, problemas que podem ter efeitos notáveis na comunicação, aprendizagem e educação futuras.³

Fazemos as seguintes recomendações de consenso para o atendimento otorrinolaringológico na acondroplasia.

Recomendação 106. Crianças com acondroplasia devem receber uma avaliação audiológica completa ao nascer, conforme indicado por sinais e sintomas ou, em qualquer caso, o mais tardar até 5 anos de idade.^8,27,83

Recomendação 107. Crianças com acondroplasia que apresentam atraso na fala, dificuldades auditivas e/ou sinais e sintomas de derrame no ouvido médio devem ser encaminhadas a um otorrinolaringologista e submetidas a uma avaliação audiológica abrangente.^8,27,83,111

Recomendação 108. Adultos e crianças com acondroplasia frequentemente apresentam perda auditiva e doença do ouvido médio. Os médicos devem avaliar os tímpanos e indagar sobre as dificuldades auditivas como parte da manutenção regular da saúde para orientar os encaminhamentos apropriados.^27,83,88

Recomendação 109. A disfunção crônica da trompa de Eustáquio resultando em derrame do ouvido médio e perda auditiva condutiva é comum em pacientes com acondroplasia. A colocação de tubos de timpanostomia pode ser recomendada quando houver derrame do ouvido médio por 3 ou mais meses e a perda auditiva for documentada.^3,18,67,119

Recomendação 110. A amplificação com aparelhos auditivos pode ser oferecida como tratamento para a perda auditiva, incluindo pacientes com perda auditiva condutiva por doença do ouvido médio.^67,83

Recomendação 111. O bulbo jugular alto no ouvido médio é mais comum em pacientes com acondroplasia; portanto, os médicos devem verificar cuidadosamente os sinais otoscópicos de bulbo jugular alto antes de realizar a miringotomia ou outros procedimentos otológicos.^40,120

De todas as fases da vida, a odontologia preventiva é mais importante durante o estabelecimento da primeira dentição. Crianças com acondroplasia apresentam hipoplasia maxilar, prognatismo mandibular relativo, má oclusão de classe III e macroglossia. Os dentes têm número, tamanho e estrutura normais, mas o taurodontismo dos dentes posteriores tem sido relatado.¹²¹ A intensidade da maloclusão vai orientar o tratamento. Uma avaliação multidisciplinar de crianças com acondroplasia deve ser programado aos 5–6 anos de idade, incluindo um especialista em ortodontia junto com o especialista em respiração e o otorrinolaringologista.

Fazemos as seguintes recomendações de consenso quanto à ortodontia e à cirurgia maxilofacial na acondroplasia.

Recomendação 112. Além do habitual cuidado dentário de rotina prestado por um dentista geral, a avaliação por um especialista em ortodontia é importante em crianças com acondroplasia, dado o crescimento deficiente da arcada maxilar.¹²¹

Recomendação 113. Considere a expansão ortodôntica maxilar e a protração não cirúrgica da maxila para aumentar o volume das vias aéreas superiores se, após a cirurgia faríngea, houver AOS residual em indivíduos com acondroplasia.^115,122

Recomendação 114. Cuidados cirúrgicos ortognáticos podem ser considerados após a conclusão do crescimento ósseo em indivíduos com acondroplasia através da osteotomia Le Fort I ou Le Fort III. Este procedimento pode ser influenciado por questões funcionais, estéticas ou relacionadas ao sono.¹¹⁸ Deve ocorrer uma discussão clara com a criança e a família antes deste procedimento, pois a expressão facial é geralmente alterada.

A anestesia pode ser um desafio na acondroplasia, especialmente em pacientes mais velhos. Estes desafios incluem o difícil acesso intravenoso¹²³ e difícil ventilação com bolsa-máscara devido à pequena abertura da boca, língua grande, narinas estreitas, hipoplasia facial média, adenoides grandes e pescoço curto com movimento limitado da cabeça e do pescoço.¹² Estas dificuldades devem, portanto, ser consideradas no planejamento.

Fazemos as seguintes recomendações de consenso para a anestesia de indivíduos com acondroplasia.

Recomendação 115. Pacientes com acondroplasia, especialmente crianças, devem ser anestesiados preferencialmente em hospitais onde os profissionais são conhecedores e experientes no atendimento de pacientes com acondroplasia e displasias esqueléticas.¹²

Recomendação 116. Devido à estenose foraminal, o movimento da cabeça e pescoço deve ser evitado ou minimizado durante a ventilação e entubação de pacientes com acondroplasia, especialmente se o grau de estenose for desconhecido, tornando o gerenciamento das vias aéreas e a entubação mais complicados. Essas dificuldades devem ser previstas tendo prontamente disponíveis acessórios de vias aéreas para a ventilação difícil por bolsas-máscaras e vídeolaringoscópios para evitar o movimento do pescoço.¹²

Recomendação 117. É necessária uma pré-avaliação completa em indivíduos com acondroplasia e devese prestar especial atenção à avaliação das vias aéreas, amplitude de movimento do pescoço e histórico de ronco ou distúrbios respiratórios do sono.^113,124 Em bebês e crianças pequenas, a apneia central do sono também pode estar presente devido à compressão da medula espinhal na junção cervicomedular. Um histórico de distúrbios respiratórios do sono ou resultados de um estudo do sono orientará sua permanência pós-anestésica, desde a alta hospitalar no mesmo dia, passando pelo pernoite, unidade de alta dependência, unidade de repouso ou terapia intensiva pediátrica.¹²

Vários autores identificaram uma alta prevalência de dor na acondroplasia que aumenta com a idade e afeta a funcionalidade diária.^19,20,22,26 Dor nas costas e sintomas neurológicos relacionados à estenose espinhal foram identificados em uma grande proporção de adultos com acondroplasia.^20,106

Fazemos as seguintes recomendações de consenso relacionadas à dor e à funcionalidade de indivíduos com acondroplasia.

Recomendação 118. A dor é um problema comumente relatado durante toda a vida em indivíduos com acondroplasia e deve ser monitorada longitudinalmente a cada exame médico.^19,22 O efeito que a dor tem no humor, autocuidado, educação, emprego e atividades de lazer em indivíduos com acondroplasia deve ser especificamente examinado e monitorado usando escalas de resultados relatados pelo paciente, como o Inventário Breve da Dor (IBD).¹⁹

Recomendação 119. A dor crônica deve ser considerada como um problema multifatorial e é melhor administrada em indivíduos com acondroplasia através de uma abordagem multidisciplinar, incluindo neurocirurgiões, cirurgiões ortopédicos, clínicos gerais, especialistas em manejo da dor, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas.¹⁵

Recomendação 120. Dores lombares contínuas em indivíduos com acondroplasia, combinadas com um novo início de sintomas neurológicos, como claudicação, espasticidade, distância de caminhada reduzida ou disfunção vesical e/ou intestinal, pode estar relacionado com estenose espinhal, e uma ressonância magnética da coluna vertebral deve ser considerada.^8,20,86,88

Recomendação 121. Quando indicada, a cirurgia de descompressão espinhal deve ser realizada por uma equipe com experiência neste procedimento em pacientes com acondroplasia para aliviar a dor.⁷⁵

Recomendação 122. O desenvolvimento tardio da independência para autocuidado e habilidades de mobilidade é comum em crianças com acondroplasia em comparação com crianças de estatura média, e a avaliação e tratamento devem incluir uma revisão por um profissional de saúde aliado, por exemplo, fisioterapeutas e/ou terapeutas ocupacionais com conhecimento na avaliação e tratamento de crianças com acondroplasia.³³

Recomendação 123. A avaliação regular das atividades da vida diária, tais como tomar banho, vestir-se e ir ao banheiro, é recomendada para crianças e adultos com acondroplasia.^19,20,33

Recomendação 124. Equipamentos adaptativos, dispositivos de mobilidade ou modificações ambientais em casa, na escola, no trabalho ou na comunidade para maximizar a independência são frequentemente necessários e, portanto, as necessidades individuais devem ser consideradas em cada avaliação clínica para pacientes com acondroplasia.^19,20,22

Os indivíduos com acondroplasia correm um risco desproporcionalmente elevado de obesidade, o que predispõe a dificuldades respiratórias, apneia do sono, dores nas costas e articulações e mobilidade reduzida.^{60,74,125,126} As referências atuais para o diagnóstico da obesidade, a estimativa das exigências metabólicas e a informação das diretrizes de dieta ou de atividade física não são válidas quando aplicadas a indivíduos de estatura baixa e desproporcional.^60,87

Entretanto, em nível individual, a avaliação antropométrica (ou seja, altura, peso e relação cintura/quadril) e os registros dietéticos devem ser monitorados regularmente em adolescentes e adultos com acondroplasia. A detecção precoce de mudanças longitudinais na composição corporal pode então ser aceita como evidência de desequilíbrio energético (sem a necessidade de estimar as necessidades energéticas absolutas) para que fatores modificáveis no estilo de vida, tais como dieta e/ou atividade física, possam ser ajustados de acordo com o que for detectado. Estabelecer hábitos alimentares e de atividade física saudáveis no início da vida é essencial e uma instrução precoce adequada em relação à dieta e nutrição tem o potencial não apenas de ajudar os indivíduos a entrar na vida adulta em uma condição magra, mas também de estabelecer padrões alimentares saudáveis que se mantenham durante a vida adulta.

Fazemos as seguintes recomendações de consenso relacionadas a nutrição, atividade física e controle de peso em indivíduos com acondroplasia.

Recomendação 125. Uma dieta saudável e atividade física regular são recomendadas para todos os pacientes com acondroplasia.^60,62,85

Recomendação 126. Fatores de estilo de vida modificáveis pertinentes ao risco de obesidade devem ser visados em indivíduos com acondroplasia para evitar o ganho de peso durante a infância e a adolescência.⁶⁰

Recomendação 127. O monitoramento da composição corporal ao longo da vida adulta em indivíduos com acondroplasia é defendido para estabelecer valores de referência para o paciente e detectar o excesso de adiposidade.^30,87,125

Mais de 80% dos indivíduos nascidos com acondroplasia fazem parte de famílias de altura média³ que não têm experiência em lidar com o diagnóstico. O apoio e as atitudes positivas dos familiares próximos, bem como dos amigos, é um recurso social muito importante para os jovens com acondroplasia e seus pais aceitarem o diagnóstico.^127,128 Este painel de consenso reconhece que crianças com acondroplasia podem se desenvolver e se tornar adultos com vidas independentes e realizadas.^3,8,15,27

O espectro das complicações clínicas e a carga social e psicológica em crianças e adultos com acondroplasia são bem conhecidos.^3,8 Deve ser o objetivo final dos profissionais da área de saúde comunicar o diagnóstico e fornecer orientação abrangente aos pais e à família sobre os aspectos clínicos, psicológicos e sociais relacionados à acondroplasia. Reuniões com outras famílias que tenham uma criança portadora de acondroplasia são benéficas para a maioria das crianças, pois elas podem compartilhar experiências e estratégias de sobrevivência. Os grupos de apoio e defesa podem fornecer suporte adicional desse tipo.

Fornecemos as seguintes recomendações consensuais relacionadas a questões psicossociais, perspectivas familiares e apoio em acondroplasia.

Recomendação 128. O diagnóstico de acondroplasia está associado a vários graus de impacto psicossocial sobre o indivíduo, os pais e toda a família. A diversidade cultural e a dinâmica familiar devem ser levadas em consideração para adequar o apoio apropriado para aqueles afetados direta ou indiretamente pela acondroplasia.^129,130

Recomendação 129. Indivíduos com acondroplasia podem enfrentar obstáculos físicos e emocionais durante toda sua vida e por isso devem ter acesso ou receber indicação para apoio psicológico quando necessário. Esse apoio pode ajudar a desenvolver estratégias de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida.

Recomendação 130. Enfrentar o estigma social pode ter um impacto emocional negativo na vida dos indivíduos com acondroplasia e de suas famílias. Todos eles devem receber apoio psicológico de profissionais de saúde e desenvolver resiliência emocional e auto-estima junto com seus pares, amigos e grupos de defesa para enfrentar e superar diferentes situações.

Recomendação 131. Os jovens com acondroplasia devem ter a oportunidade de realizar consultas de acompanhamento específicas no momento da transição da assistência médica pediátrica para a de adultos, a fim de facilitar esta mudança em sua vida e discutir a gestão de longo prazo da assistência médica.

Recomendação 132. As necessidades práticas, psicossociais e pessoais devem ser consideradas e avaliadas antes de qualquer situação de mudança na vida educacional e profissional de um indivíduo com acondroplasia.^129,131

Recomendação 133. Aos irmãos de uma criança com acondroplasia deve ser oferecido apoio informativo, psicológico e emocional para ajudar a resolver questões, preocupações ou conflitos que possam surgir, e destacar seu valor na família. Ter um filho com acondroplasia pode ser uma mudança de vida quando o diagnóstico é inesperado. A partir do diagnóstico, os profissionais de saúde devem fornecer à família uma comunicação rápida, orientação abrangente e apoio ao longo da vida.^3,8,15,27

Recomendação 134. Compreender as necessidades e avaliar a qualidade de vida dos indivíduos com acondroplasia devem ser ações-chave dos profissionais de saúde para auxiliar os pacientes.^{127,128,130,132,133}

Recomendação 135. O atendimento médico de crianças e adultos com acondroplasia deve ser multidisciplinar. As famílias devem receber apoio social e psicológico.^{3,7,8,15,27,127,128,130}

Recomendação 136. A conscientização e aceitação da acondroplasia pode ser encorajada e apoiada através de cuidados de saúde abrangentes, grupos de defesa e apoio familiar. Este apoio facilitará a construção de uma autoidentidade positiva, melhorará o bem-estar e aumentará a qualidade de vida de crianças e adultos com acondroplasia e suas famílias.^{127,128,130,132,133}

Estima-se que mais de 360.000 indivíduos em todo o mundo tenham acondroplasia. Este trabalho representa o primeiro esforço global para padronizar o atendimento a indivíduos com acondroplasia ao longo de suas vidas e áreas de especialidade, com base nas evidências disponíveis e na experiência combinada. Estas informações melhorarão o controle clínico e constituirão uma plataforma para mais pesquisas. Grandes desafios globais comuns e lacunas de conhecimento permanecem. Por exemplo, o acesso adequado e equitativo ao atendimento médico especializado dos indivíduos com acondroplasia. Além disso, devem ser desenvolvidos processos que permitam a transição eficiente dos pacientes dos centros pediátricos para os centros de atendimento a adultos. E mais, os métodos de detecção e os parâmetros de intervenção para estenose foraminal e espinhal precisam ser otimizados. Finalmente, devem ser feitas mais investigações sobre a história natural da acondroplasia em adultos. Mais pesquisas colaborativas sobre estas questões constituem uma necessidade não atendida. À medida que obtivermos uma maior compreensão da história natural da acondroplasia e que futuras terapias de precisão surgirem^134,135, será importante revisar e rever estas diretrizes para refletir novos conhecimentos e implementar as melhores práticas. Além disso, será importante observar como a instituição precoce de possíveis terapias de precisão para acondroplasia altera sua história natural, melhora a funcionalidade e diminui a necessidade de intervenções cirúrgicas. Entretanto, essas terapias não dispensarão a necessidade de cuidados de saúde abrangentes e holísticos, defesa individual e comunitária e apoio a indivíduos com acondroplasia e suas famílias.